Миома матки

Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная , гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия .

Миома  матки ( син. лейомиома ) -  доброкачественная , гормональнозависимая  опухоль мышечной  оболочки  матки - миометрия. Миома  встречается  у  15 -17 %  женщин  старше  30  лет . Обнаружение  миомы  матки  до  периода  полового  созревания  встречается  крайне  редко  и  рассматривается  как  казуистическое  явление ( А.И.Давыдов , М.А.Стрижаков 2009 год ) .
Термин  “ миома  матки “  является  наиболее  признанным
и  широко  употребляемым  .  так  как  отражает  морфогенез  опухоли  -  ее  развитие  из  мышечной  ткани  матки  .
Другие  названия  этой  опухоли  ( “ фиброма “  ,” фиброми-
ома “ ) рекомендуется  использовать  для  уточнения  ее  гистостроения .Каждая  миома  матки  является  множественной  . поэтому  определение  “ множественная  миома  матки “ лишено  логического  смысла  .
Патогенез  -  до  настоящего  времени  окончательно не изучен . Но  достоверно  установлено .  что  в  развитии  миомы половым  стероидам  принадлежит  конкретная  роль :
 эстрогены  стимулируют  рост  опухоли
 прогестерон  его   подавляет .Подтверждением  этому  служит  ряд  факторов , а  именно:
Миома  матки  не  наблюдается  до  периода  полового  созревания ( т.е. до  периода  стероидогенеза ) , а  в  постменопаузе (агормональная  фаза )  подвергается  склерозированию 
У  больных  миомой  матки  изменяется  циклическая  секреция ЛГ и   ФСГ  гормонов   с  превалированием  последнего
при  миоме  матки  нарушается  метаболизм  половых  стероидов - в  фолликулиновую  фазу  менструального  цикла  преобладают  эстрон  и  эстриол  ,  а  в  лютеиновую  фазу -  эстриол  на фоне  понижения  секреции  прогестерона.

  В  клетках  миометрия  увеличивается  содержание эстрогенсвязывающих  рецепторов 
У  больных  миомой  матки  наблюдается  угнетение как  Т - ,  так  и  В - клеточного  звена  иммунитета
выраженное  снижение  абсолютного  и  процентного содержания  естественных  киллерных  клеток
В  Т - клеточном  звене  более  выраженные  изменения отмечены  со  стороны   субпопуляций  Т - лимфоцитов - хелперов  и  в  меньшей  степени -  Т - супрессоров (Ботвин М.А. 1999  год )
Более  глубокие  нарушения  отмечены  у  больных  миомой  матки  с  быстрым  ростом  опухоли  и  большими  размерами  миомы ( > 14 нед )  и  у  женщин  с  рецидивами  миомы.

Все  это   указывает  на   определенную  роль  иммунной   системы  в  генезе  опухолевого  роста  миомы  матки  .
Своеобразным  иммуногенетическим   маркером  миомы  матки  является  лейкоцитарный  белок  р53. Клинико - патогенетические  варианты  роста  и  развития миомы  матки  .
Выделяют   2  варианта   : 
 больные  с  быстрым  темпом  роста  миомы  и  большим  ее  размером ( у  них  есть  изменения  со  стороны  нервной и  эндокринной  систем ) .
больные  с  опухолью  небольших  размеров  и  медленным  темпом  ее  роста (  имеется  ХРВПМ   и  др . ).

Топография  :
узлы  миомы  матки  поражают  тело  и  дно  матки (92 -95 % )
перешеек ( 4 -8 % )
влагалищную  часть  шейки  матки - 1 %
межсвязочные  или  интралигаментарные  опухоли - 4,5 %
В  структуре  матки  -
интерстициальные  миомы  - 45 %
подслизистые ( субмукозные ) - 20 %
субсерозные - 16 %
смешанные  формы - 15 -20 %
шеечные  узлы - 1 -2 %
Размеры   узлов  могут  быть  от  микроскопической  величины  до  узлов  с  доношенную  беременность . Нет  ни  одной  миомы  ,  похожей  на  другую . Симптоматология  и  клиническое  течение  .
Жалобы  на  циклические  и  ациклические  кровотечения .
боли  внизу  живота  тянущего  или  схваткообразного  характера . дизурические  расстройства . запоры . бесплодие .
бели . анемию  и  слабость .
Основные  симптомы  -
патологические  менструальные  кровотечения ( 50% больных ) : у  2\3  гиперменорея . у  1\3  ациклические  кровотечения  -  особенно  при  субмукозных  миомах 
полипах  эндометрия  и  гиперплазии  его .
вторичная  железодефицитная  анемия
боли  у  50 -70%  больных 
бесплодие  у  30%  больных

Нарушение кровообращения узлов.  сопровождающиеся  циклическими  и  ациклическими  кровотечениями . нарастающим  характером  болей . повышением  температуры  
нарушения  функции  смежных  органов  :  запоры . дизурические  расстройства  при  миомах  больших  размеров .
развитие  гидроуретера . гидронефроза  и  пиелонефрита обусловлены  сдавлением  мочеточников  интралигаментарными  и  шеечными  узлами  миомы  
рост  миомы  матки  часто  определяет  клиническое  течение  заболевания .Возможен  быстрый  рост  миомы  матки - это  рост  опухоли  до  5  нед  за  год  или  менее  короткий  период. Причинами   могут  быть  ускоренные  процессы  пролиферации   в  ткани  опухоли . злокачественное  ее  перерождение . развитие  отека  в  узле  вследствие  нарушения  его  кровотока  .

Осложнения:
риск  злокачественного  перерождения  до  1% ( в  постменопаузе  - 2.6 -3.7% )
в  то  же  время  миома  матки  нередко  сочетается  с  раком  эндометрия ( 4 -37% )
с  раком  молочных  желез ( 1.3 -5.7% )
с  раком  поджелудочной  железы ( до  16.5% ) 

Гинеколог  проводит  пальпацию  живота . специальное  бимануальное  или  ректовагинальное  исследование , что  позволяет  выявить  опухоль   и  ее  локализацию  .
Дополнительные  методы  исследования  -
 УЗИ ( с  вагинальным  датчиком  дает  более  точную  информацию  о  миоме )
гистероскопия ( можно  удалить  подслизистые  узлы  и сделать  диагнотическое  выскабливание  эндометрия )
гистеросальпингография ( позволяет  выявить  субмукозные  узлы  и  проверить  проходимость  маточных  труб  при бесплодии )
рентгенологическое  исследование  ЖКТ  для  дифференциальной  диагностики  миомы  и  опухолей  придатков матки . желудка . кишечника.

Лечение  .
В  настоящее время  экзогенные  гормоны ( антигормоны ) назначают  больным  миомой  матки  в  перименопаузе  как альтернативный  метод  лечения . а также  в  качестве  предоперационной  подготовки  с  целью -
уменьшить  объем  опухоли  и  создать  благоприятные  условия  для  хирургического  вмешательства
снизить  предполагаемую  интраоперационную  кровопотерю
В  качестве  самостоятельного  метода  лечения  использо вание  гормонов  нецелесообразно . так  как  их  лечебный  эффект  распространяется  только  на  время  действия  лекарственного  средства . и нередко  после  отмены  происходит  экспансивный  рост  опухоли  миометрия. В  последние  20  лет  в  мировой  гинекологической  практике  при  миоме  матки  успешно  применяется  метод  эмболизации  маточных  артерий ( ЭМА ) . Процедура  заключается  в  проведении  тазовой  артериографии  с  последующей  селективной  эмболизацией  мелких   ветвей  маточной артерии , кровоснабжающих  миоматозные  узлы  . Как  эмболизат  .используют  частицы  поливинилалкоголя  размером  от  350  до  700  микрон  .  В  миоматозных  узлах  происходит  инфаркт  .  склерозирование  и  гиалинизация . 
Объем  хирургического  вмешательства  зависит  от  возраста  больной . сопутствующих  гинекологических  заболеваний  .  репродуктивной  функции . Женщинам . заинтересованным  в  сохранении  генеративной  и  менструальной  функции .  при  наличии  условий  производят  органосохраняющую  операцию - консервативную  миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание )  миоматозных  узлов .
При  подбрюшинном  расположении  опухоли  отдается  предпочтение минилапаротомии или лапароскопии.
При  подслизистой  локализации  опухоли миомэктомия может  быть  произведена  с  помощью  гистерорезектоскопии.