Гипертензивные нарушения во время беременности и родов.

Гипертензивные состояния во время беременности и родов. Классификация: I. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) (гипертензия до 20недель). II. Гипертензией индуцированной беременност

Гипертензивные состояния во время беременности и родов. Классификация: I. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) (гипертензия до 20 недель). II. Гипертензией индуцированной беременностью (ГИБ).  ГИБ без протеинурии- это ориентир на диастолическое АД  Легкая преэклампсия  Тяжелая преэклампсия  Эклампсия III. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией При гипертензивных нарушениях диастолическое АД (ДАД) является индикатором для выработки тактики ведения беременности и родов.  ДАД показывает периферическое сопротивление и не меняется в зависимости от эмоционального состояния женщины  Если ДАД на уровне 90 мм.рт.ст или повышено при двух последовательных измерениях с интервалом в 4 часа, то это гипертензия!  Если гипертензия развивается после 20 недель, во время родов или в течении 48 часов после родов –это индуцированная беременностью гипертензия.  Если ДАД 90- 100 мм.рт.ст. до 20 недель + протеинурия до 2 (1г/л)- хроническая гипертензия с присоединением легкой преэклампсии. I. Говоря о ХАГ имеют в виду, что диагностика уже как правило осуществлена вне беременности, и ведется в амбулаторных условия. При необходимости проводится лечение ЭГЗ и осложнений гестации в условиях стационара.  Чаще всего хроническая артериальная гипертензия является: - первичной (90-95%) или эссенциальной - в остальных случаях она представлена вторичной или симптоматической артериальной гипертензией.  Если недостаточно данных для дифференциации ХАГ и ГИБ, то применяются следующие критерии для ХАГ: - Гипертензия возникает до 20 недели беременности - Гипертензия персистирует более 6 недель после родов при отсутствие лечения - Рецидивирующая гипертензия при каждой беременности, должна рассматриваться как хроническая артериальная гипертензия. 2 Ошибки диагностики. Приблизительно у 40% беременных, страдающих гипертонической болезнью. Наблюдается значительное снижение АД в ранних сроках беременности с повышением его в третьем триместре, поэтому существует вероятность постановки ошибочного диагноза гипертензии беременности, а при наличии минимальнойф протеинурии и диагноза преэклампсии. Беременных с ХАГ ведется ВОПом в амбулаторных условиях:  Рекомендуйте дополнительный отдых  Снижение АД приводит к сокращению почечной и плацентарной перфузии. АД не должно быть уменьшено нениже уровня, имевшегося у женщины до беременности.  Если женщина принимала антигипертензивные препараты до беременности, продолжайте!  Если ДАД 110 мм.рт.ст. и больше и САД 160 и больше назначьте антигипертензивные препараты  Если обнаруживается протеинурия, то это присоединившаяся преэклампсия и ведите в зависимости от степени преэклампсии.  Наблюдайте за ростом и состоянием плода  Если осложнений нет – родоразрешите в срок  Если с\б плода 180 уд. в минуту – дисстрес плода!  Если тяжелая ЗВУР плода показано досрочное родоразрешение  Определение гестационного возраста в позднем сроке беременности на УЗИ не является точным! II. Гипертензия индуцированная беременностью. (ГИБ) считается повышение артериального давления после 20 недель (за исключением пузырного заноса). Повышение АД во время беременности считается адаптивной реакцией организма, возникающая в ответ на неадекватность перфузий различных отделов сосудистого русла беременной, жизненно важных органов. ВОП ведет еженедельное наблюдение в амбулаторных условиях, проводя измерение АД и исследование протеинурию в моче. Критерий артериальной гипертензии во время беременности: - Повышение диастолического АД выше 90 мм.рт.ст. - Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст - Об истинном повышение АД можно судить на основание минимум 2-х кратного измерения давления в течение 4 часов. Факторы “риска” на развитие ГИБ 1. Беременность 2. Признаки указывающие на недостаточное увеличение внутрисосудистого объема (возможная гиповолемия) 3. Отсутствие физиологического снижения диастолического АД во втором триместре беременности 4. Повышение систолического АД на 30 мм.рт.ст от исходного, но не достигающее 140 мм.рт.ст (условно) 5. Повышение диастолического АД на 15 мм.рт.ст от исходного, но не достигающее 90 мм.рт.ст. 6. Внутриутробная задержка роста плода. II.А. Артериальная гипертензия без протеинурии-гипертензия беременности (гестационная гипертензия) Патофизиология Повышение артериального давления, впервые отмечается во второй половине беременности, является ответом на повышение периферического сопротивления кровеносных сосудов. Такая реакция как правило является адаптивной реакцией направленной на поддержание адекватной перфузии крови жизненно важных отделов и органов (мозг, печень, почки и др.), как беременной так и плода. 3 Очевидно, что снижение артериального давления антигипертензивными препаратами может приводить к нарушению перфузии указанных отделов и, в том числе с последующим ухудшением состояния плода. Ведение беременных с ГИБ в амбулаторных условиях. При первичном выявлении гипертензивных нарушений ВОП собирает анамнез, в ходе выслушивания жалоб выявляет, ест ли признаки нарушения мозгового кровообращения, обследует мочу для определения протеинурии. ВОП подтвердив диагноз ГИБ проводит беседу с беременной и ее родственниками об возможных осложнениях. Рекомендует измерение АД 2 раза в день и ее запись, еженедельное обследование мочи на протеинурию. ВОП объясняет, прогноз у больных с ГИБ при соблюдении режима труда и отдыха, соблюдение рационального питания и при снижении физического и умственного напряжения благоприятный. Но при прогрессировании гипертензивных нарушений в домашних условиях и появлений головных болей, тошноты, рвоты, ухудшения зрения, боли в области эпигастри - вызвать машину скорой помощи или обратится в блажащий стационар. Профилактика: 1. Ограничение калларожа принимаемой пищи, жидкости и соли не предупреждает прогрессирование гипертензивных нарушений и может быть вредным для плода. 2. Не доказано позитивное воздействие аспирина, кальция и других препаратов на предупреждение гипертензивных нарушений 3. Выявление женщин входящих в группу риска и оказание им своевременной помощи является важным фактором в лечении ГИБ и профилактики судорог. Женщин входящих в данную группу находятся под контролем и нужно четко объяснить когда и при каких обстоятельствах необходимо обращаться к врачу. Обучение родственников является важным фактором в выявлении прогрессировании ГИБ и своевременной госпитализации в стационар. Мероприятия проводимые на базе женской консультации: 1. измерение АД, исследование мочи (протеинурия) и состояние плода один раз в неделю; 2. в случаи повышения АД ведется как при легкой преэклампсии; 3. в случаи появления признаков отставания от роста развития или ухудшения состояния плода срочная госпитализация для оказания помощи или досрочного родоразрешения; 4. обязательное консультирование женщин и ее семьи относительно опасных признаков тяжелой преэклампсии и эклампсии; 5. если все показатели исследования без патологических изменений родоразрешение через естественные родовые пути. III.В. Артериальная гипертензия с протеинурией-преэклампсия Патофизиология Компесаторно-приспособительная реакция организма беременной для улучшения перфузии жизненно важных органов и плода. Это адаптация, сопровождающая артериальной гипертензией на:  Генерализованный вазоспазм, приводящий к повышению переферического сосудистого сопротивления и последующему снижению перфузии жизненно важных органов (мозг, печень, почки, плацента), который в свою очередь, приводит к снижению: - плацентарной перфузии, и может привести к задержке роста плода и является главной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Снижение маточно-плацентарного кровотока на 50-60% происходит за 3-4 недели до того момента, как гипертензия станет очевидной. - Снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации является причиной: 1. Гипоксии клубочков и, как следствие – протеинурии, задержки воды и развития отеков 4 2. Повышение в плазме концетрации мочевой кислоты, креатинина и мочевины (в тяжелых случаях). 3. Гемоконцетрация, как результат повышенной сосудистой проницаемости с уменьшением внутрисосудистой жидкости (гиповолемия) и признаками роста внесосудистой.  Повреждения эндотелия сосудов (за счет продуктов перекисного окисления, как результат реакции на плодовую ткань) вызывает: - Стимуляцию коагуляционных механизмов, выражающейся в повышении агрегации тромбоцитов. - Нарушение продукции и распада простациклина/тромбоксана – простагландинов, имеющих противоположное влияние на тонус сосудов и агрегацию тромбоцитов. Преэклампсия – это артериальная гипертензия + протеинурия во второй половине беременности. По рекомендации ЕРБ ВОЗ преэклампсия подразделяется на две формы: По тяжести:  легкая  тяжелая По сроку гестации:  доношенная (> или = 36 недель беременности)  недоношенная (< 36 недель беременности) III. Легкая преэклампсия – это дважды отмеченный подъем диастолического артериального давления свыше 90 мм.рт.ст. до 110 мм.рт.ст. в течение 4 часов после 20 недели беременности с протеинурией свыше 0,3г/л до 1г/л Тактика при легкой преэклапсии Если < 37 недель – если признаки остаются не измененными или состояние нормализуется, женщина наблюдается дважды в неделю в амбулаторных условиях:  беременная измеряет АД два раза в день и ведет ее запись;  ВОП наблюдает дважды в неделю, или по обращению (проверяется артериальное давление, мочу на протеинурию, рефлексы и состояние плода);  обязательное консультирование женщин и ее семьи относительно опасных признаков тяжелой преэклампсии и эклампсии;  поощряйте дополнительный отдых беременной женщины;  поощряйте соблюдение рационального питания;  снижение физического и умственного напряжения;  если амбулаторное наблюдение за женщиной невозможно, направьте ее в стационар;  При сроке беременности менее 34 недель и массе плода менее 2000 г провести профилактику СДР у новорожденного. Для профилактики СДР у новорожденного используются глюкокортикоиды (дексазон, дексаметазон) по одной из схем: - По 6 мг в/м или в/в через 6 часов. Всего 4 инъекции. * профилактика будет эффективна если с момента первой инъекции до родоразрешения пройдет не менее 48 часов. * время в течение которого сохраняется действенность профилактики СДР, не превышает 7 суток. Если > 37 недель Оценка зрелости шейки матки и планирование родоразрешение.  шейка матки зрелая возможно вскрытие плодного пузыря, при отсутствии прогрессирования родов в течение нескольких часов, можно применить индуцирование родов простогландинами или окситацином  шейка матки незрелая возможно подготовка, используя простогландины или катетер Фолея, при отсутствие эффекта рожовозбуждение в течение нескольких суток, насколько позволяет состояние женщины и плода, или запланировать кесарево сечение. Реабилитация после родов: 5 - диспансерное наблюдение в семейной поликлиники совместно со специалистами различного профиля для своевременного оздоровления вне беременности и планирования последующей беременности; - подбор методов контрацепции с учетом их противопоказаний. Гипертензивные состояния во время беременности и родов. Преэклампсия – это артериальная гипертензия + протеинурия во второй половине беременности. По рекомендации ЕРБ ВОЗ преэклампсия подразделяется на две формы: По тяжести:  легкая  тяжелая По сроку гестации:  доношенная (> или = 36 недель беременности)  недоношенная (< 36 недель беременности) Легкая преэклампсия – это дважды отмеченный подъем диастолического артериального давления свыше 90 мм.рт.ст. до 110 мм.рт.ст. в течение 4 часов после 20 недели беременности с протеинурией свыше 0,3г/л до 1г/л. Ведение и наблюдение в амбулаторных условиях (если амбулаторное наблюдение не возможно госпитализация в стационар). Тяжелая преэклампсия – это подъем диастолического давления свыше 110 мм.рт.ст. после 20 недели беременности + протеинурия свыше 1г/л, или к легкой преэклампсии присоединяется любой из признаков угрожающей эклампсии (легкая преэклампсия + любой из признаков угрожающей эклампсии). Признаки угрожающей эклампсии 1 Внезапное изменение эмоционального состояния. 2 Внезапное и очень высокое артериальное давление 3 Гиперрефлексия 4 Головная боль 5 Нарушение зрения 6 Олигурия (выделение менее 400 мл. мочи за 24 часа) 7 Боли в верхней части живота 8 Желтушность кожных покровов 9 Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица 10 повышение ферментов печени в крови 11 Тромбоцитопения 12 Изменения в свертывающей системе крови 13 Признаки отека легких Протеинурия Второй по важности симптом преэклапсии. Практическое значение имеет уровень протеинурии -0,3г/л и более в собранной за сутки моче (при исключении инфекции мочевого тракта) Результаты визуального теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии: 1+ = 0.3 г/л, 2+ = 1 г/л и 3+ = 3 г/л. Отеки Диагностическое значение, в определение прогрессирования преэклампсии не имеют. Исключением являются внезапно (в течение не более 2 суток) возникшие отеки в области поясницы и на лице, что является признаком угрожающей эклампсии. Тактика при тяжелой преэклапсии – проведения нагрузочной дозы MgSO4 в поликлинике, если данное состояние выявлено там, с последующей госпитализацией в стационар в сопровождении ВОП и сдача больной врачу приѐмного отделения с указанием времени установки диагноза и времени проведения нагрузочной дозы MgSO4. Единственным специфическим методом лечения тяжелой преэклампсии не поддающаяся терапии (сохранение явлений тяжелой преэклампсии после проведения нагрузочной дозы по истечении 4х часов) является прерывание беременности 6  На решение вопроса о родоразрешение не должны влиять:  Срок гестации  “Зрелость” легких плода  Готовность родовых путей  Родоразрешение проводится в интересах матери, которой угрожает реальная опасность  Готовность родовых путей может повлиять лишь на способ родоразрешения (влагалищное или кесаревым сечением), но не на сроки его проведения. Роды должны произойти в пределах 12 часов после появления симптомов. При эклампсии роды должны произойти в пределах 12 часов после появления судорог. - если вагинальные роды не ожидаются в указанных пределах времени показано Кесарево сечение (эклампсия). -если частота сердцебиения плода180 ударов в минуту - Кесарево сечение! -не используйте местную анестезию или кетамин у женщин с преэклампсией и эклампсией. Неэффективные методы профилактики тяжелой преэклампсии: - назначение диуретиков; - назначение антикоагулянтов (гепарин, варфарин); - повышение потребления белков и калорийных продуктов; - запрещение употребления калорийных продуктов женщинам с ожирением; - добавление в рацион железа, фолатов, магния, цинка или рыбьего жира; - ограничение приѐма соли и жидкости. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ ЭКЛАМПСИИ. - Позовите на помощь, мобилизуйте персонал. - Быстро оцените дыхание и состояние сознания. - Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте АД и пульс - Уложить на левый бок - Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно - Начните в/в инфузию жидкости иглой большого размера - Дайте кислород со скоростью 4 литра в 1 минуту - Никогда не оставляйте женщину без присмотра