Дифференциальная диагностика гастритов и язвенных болезней

Большинство больных с язвенной болезнью желудка и 12 -перстной кишки обращаются за медицинской помощью.

При разборе темы делается акцент на следующие моменты занятия: Лечение язвенной болезни следует проводить в 2 этапа Первый этап включает изменения образа жизни и правильное питание. 1) Окись магния (жженная магнезия) 0,5-1,0 г 3-4 раз в день через 1-2 часа после еды 3-4 недели 2) Альмагель, маалокс, фосфолюгель и др. по 1 дис. ложке 4 раза в день через 1-2 часа после еды и на ночь 3-4 недели 3)Викалин, викапро (ритор) в измельченном виде по 2 таб. 3 раза в день после еды 3-4 недели. На первом этапе лечения назначают препараты Н2 блокаторов в течение 8 недель: 1) Цимитидин- 400 мг внутрь 2 раза в день после еды или 800 мг на ночь 2) Ранитидин -150 мг внутрь 2 раза в день после еды или 300 мг на ночь 3) Фамотидин -10 мг внутрь 3-4 раза в день или 40 мг на ночь 4) Низатидин- 300 мг внутрь 1 раз в сутки на ночь. При неэффективности проводимого лечения осуществляется 2 этап медикаментозной терапии. 1) Блокатор Н+-К+-Атфазы омепразол -20 мг (1 капсула) внутрь 1 раз в сутки утром в течении 4-8 недель. Препарат полностью угнетает секрецию соляной кислоты, способствует заживлению язвы.2) Цитопротекторы: а) Сукральфат- 1 г внутрь 4 раза в сутки за 1 час до еды и на ночь б) Мизопростал- 200 мкг внутрь 4 раза в сутки (простагландин Е); в) Субстрат висмута (Денол)- 240 мг (2 таб) внутрь 2 раза в сутки (разжевать), эффективен при повторном обострении, против Helicobacter pylori. При лечении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки в комплексной терапии применяются антибактериальные препараты (оксацилин, тетрациклин, ампицилин, фуразолидон, трихопол в средних терапевтических дозах) в течении 1-2 недель. Используют так же стимуляторы регенерации слизистой оболочки желудка и кишечника - солкосерил 2-6 мл в/в, 2 мл 2 раза в день 3 недели, этаден 1% 2 мл в/м в течении 5-10 дней, анаболические гормоны, ретаболил 50 мг в/м 1 раз в неделю №3, облепиховое масло внутрь и др. Широко используют физиотерапевтическое лечение: электрофорез с новокаином, парафин, озокерит в виде апликаций на эпигастральную область, лечебные ванны, циркулярный душ и др. Второй этап предусматривает хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, которое показано: 1) при неэффективности медикаментозного лечения в течении 1 года; 2) При осложнениях: а) кровотечение - не поддающиеся консервативной терапии (пузырь со льдом на эпигастральную область, аминокапроновая кислота в/в и внутрь, альмагель, циметидин внутрь, в/м и в/в, желатиноль в/в и др.); б) перфорация; в) стеноз привратника; г) обострение язвы после хирургического лечения. Относительными показаниями к операции являются повторные желудочные кровотечения, пенетрация язвы, интенсивный болевой синдром и диаметр язвы более 2 см, язвы, не заживающие в течение 4 месяцев и др. Лечение обострения не осложненной язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки проводится врачом общей практики в амбулаторных условиях. Рецидивирующие, осложненные формы заболевания требуют стационарного лечения. Дифференциальная диагностика хронического холецистита и других сходных хронических заболеваний Симптом Холецистит Панкреатит Преимущественная локализация боли Правое подреберье, под лопаткой, эпигастральная область Левой подреберье, под левой лопаткой Иррадиация Плечо лопатка ключица справа, реже в область сердца, за грудиной Опоясываюшая, типа обруча Интенсивность Чаще тупые, чередование тупых и острых Колеблется от тупых до чрезвычайно резких Постоянство По – разному, в зависимость от тяжести и наличия осложнений Чаще периодичность Причины появления или усиления Приём жирной, жареной пище, яиц, холодных напитков, физическое и нервное напряжение Приём жирных блюд, газированных напитков, травмы, инфекции Боль прекращается или уменьшается Чаше приёмом спазмолитических лекарств, при пользовании грелкой или самостоятельно Иногда в вертикальном положении, при введении спазмолитических или наркотических средств Преобладающие диспепсические расстройства Отрыжка тошнота, горечь в полости рта реже рвота Отсутствие аппетита Характер стула Чаще запоры Чаще полифекалия Кожная гиперестезия Подреберье и под лопаткой справа Подреберье и под лопаткой слева Пальпаторные симптомы болевой точки Кера , Лепере, Ортнера, Мюсси Болезненность печени, симптомы Мейо-Робсона, Гротта Повышения температуры При обострении При обострении Сопутствующие обострению симптомы Напряжение брюшных мышц, рвота , озноб, неврастенический синдром Коллаптоидные явления, иногда понос Лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ При обострении При обострении Желудочная секреция Тенденция к снижению Не характерно Дополнительные лабораторные показатели Нарушения пузырного рефлюкса, воспалительные элементы в порции желчи Повышение диастазы мочи и крови; изменение ферментов в дуоденальном соке Рентгенологические признаки Снижение концентрационной моторной функции желчного пузыря, признаки перихолецистита, дистонии двенадцатиперстной кишки Иногда увеличение размеров железы, камни, дистония двенадцатиперстной кишки Неспецифический язвенный колит. Заболевание обычно начинается у лиц в возрасте от 15 до 40 лет. Поражается только толстая кишка, нередко болезнь начинается с поражения прямой кишки. Клиника: больные жалуются на понос с примесью крови, иногда с примесью гноя и слизи, повышение температуры тела, слабость, похудание, умеренную боль в животе. При ирригоскопии выявляется исчезновение гаустраций, ригидность кишки; при ректороманоскопии - отечность, гиперемия, кровоточивость, на поверхности слизистой обнаруживают эрозии и язвы, покрытые слизью и гноем. Болезнь Крона начинается у лиц в возрасте 20-40 лет. Клиника: больные часто жалуются на схваткообразные боли в области пупка и правой подвздошной области. Беспокоят понос с примесью крови и слизи в кале, а также лихорадка, похудание, слабость. Могут образовываться трещины, прямокишечные свищи, илиоректальный парапроктит. Поражение нередко носит ограниченный характер. У 30% больных поражаются только дистальные отделы прямой кишки, у 25% - вся толстая кишка. При колоноскопии обнаруживается, что слизистая имеет вид «булыжной мостовой». Лечение при обострении болезни Крона желательно проводить в стационарных условиях; при легком течении с частотой стула 3-4 раза в сутки можно ограничиться амбулаторным лечением. Рекомендуется диета, назначают производные 5-аминосалициловой кислоты, (сульфасалазин, оксалазин, месалазин), кортикостероиды местно, внутрь, парентерально. В тяжелых случаях, при распространенном поражении, водно-электролитных нарушениях госпитализация обязательна. При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется хирургическое лечение. Тактика ВОП. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника лечатся амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога, при тяжелой степени заболевания с декомпенсацией необходима госпитализация в гастроэнтерологическое отделение. Диспансеризацию больных осуществляет врач общей практики, больные обследуются 2 раза в год, 1 раз в год, консультирует гастроэнтеролог, проктолог и проводится гастроэнтерологическое обследование (ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка, состояние белкового, липидного, углеводного и минерального обмена, копроцитограмма, функциональное состояние печени, при необходимости ректороманоскопия и колоноскопия). В фазе ремиссии назначаются: лечебное питание, коррекция микробного состава кишечника, ферментная терапия, препараты, нормализующие моторную функцию кишечника, фитотерапия, физиотерапия, поливитаминные компоненты. Лечение хронического колита Лечебная программа при хроническом колите: этиологическое лечение, лечебное питание, восстановление эубиоза кишечника, применение не всасывающихся противовоспалительных средств; нормализация моторной функции кишечника и пассажа кишечного содержимого; фитотерапия, лечение выраженных аллергических реакций, психопатологических проявлений; физиотерапия, лечебная физкультура, массаж; местное лечение проктосигмоидита; дезинтоксикация и коррекция метаболических нарушений; лечение минеральными водами; санаторно-курортное лечение. Клинические различия между болезнью Крона толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом Клинический признак Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит Кишечное кровотечение Редко Очень редко Диарея Очень часто Часто Выраженность болевого синдрома Резкая Умеренная или незначительная Опухолевые инфильтраты в брюшной полости Часто Очень редко Внутренние свищи Часто Не бывает Поражение анальной области Типично Не характерно Поражение анальной области, предшествующее появлению кишечных симптомов Иногда Не наблюдается Поражение прямой кишки В 71% случаев В 95% случаев Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «круглого стола». Метод «круглого стола». Цель: вовлечение в процесс обсуждения темы всех студентов группы с одновременным контролем их знаний. Ход игры: По кругу пускается лист бумаги с заданием. Каждый студент записывает в него один из правильных по его мнению вариантов ответа и передаёт следующему участнику, который должен продолжить ответ своим вариантом. Во время обсуждения неправильные ответы зачеркиваются, что надо учитывать при выставлении окончательной оценки в конце занятия. Например. Вопрос: перечислите группы препаратов доказанной эффективности, используемые для лечения язвенной болезни желудка и 12перстной кишки. Правильные ответы: Н2 -гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы, М-холинолитики, антацидные препараты, обволакивающие (пленкообразующие), антибиотики, репаранты, цитопротекторы. Результаты зачитываются и обсуждаются самими студентами. Этапы приема 1 Принял в кабинете ВОП с демонстрацией навыков межличностного общения Поздоровался. Посадил больного напротив себя. Собрал паспортные данные. Обращался к больному по имени Задавал вопросы, на которые больной смог ответить. Использовал простые слова и предложения понятные для больного 2 Тщательно собрал жалобы с применением открытых и проверочных вопросов Спросил «чем могу помочь?» или «Какие проблемы?» на изжогу и боли по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, уменьшением после рвоты, слабость Как давно беспокоят данные жалобы? в течение месяца Время возникновения боли? голодные боли Как завершаются приступы? После приема еды Имеется ли временная связь между возникающими состояниями? нет Или при перемене положения тела? нет Принимает ли антисекреторные препараты нет И т.д. 3 Тщательно собрал историю настоящего заболевания (anamnesis morbi) а) начало заболевания; б) течение заболевания; . В анамнезе несколько 7 лет страдает язвенной болезни . 4 Тщательно собрал историю жизни (anamnesis vitae) -наследственность, - развитие, - перенесенные в детстве и зрелом возрасте заболевания, - вредные привычки, - условия жизни и питания, - аллергические реакции, - переливание крови, - здоровье родных, близких родственников, детей. - - -курение 25 сигарет в день - - - - 5 Выявил и определил факторы риска (управляемые и неуправляемые), имеющиеся у пациента, учитывая жалобы, анамнез и полученные данные в доврачебном кабинете. Неуправляемые: -Возраст ? -мужской пол( для женщин опасный -возраст наступает после 50 лет)? -семейный анамнез? -генетические факторы? Управляемые: -Курение? Управляемые: -потребление алкоголя, -курение, -повышенное потребление соли и острых блюд, -стресс Неуправляемые: -Возраст (30 лет) -Пол (мужской) -Наследственность Управляемые: -несколько лет страдает гастритом -курение (в день выкуривает 25 сигарет) неуправляемые -возраст 30лет, -неотягощеная наследственность 6 После тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания, и жизни определил проблемы пациента (основную и сопутствующую). Основная проблема: Изжога, боли по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, уменьшением после рвоты Сопутствующая проблема: Общая слабость курение 7 Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояние пациента в соответствии с соответствующим синдромом). При подозрении на язвенную болезнь в первую очередь надо сделать , рентген жкт или ЭГДФС. то оказав, догоспитальную помощь, направил стационар. приступил к объективному осмотру, для выявления характерных признаков: общее состояние Средний тяжести сознание больного, положение, походка Ясное - - конституционный тип; ИМТ (рост, вес) Астеник; Кожа и видимые слизистые, наличие сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, влажность кожи; тургор кожи; тип оволосенения) . Чистые, бледно-розовые, мужской тип оволосенения Развитие подкожно-жировой клетчатки (развита слабо, умеренно, чрезмерно), указываем места наибольшего отложения жира; подкожно-жировой клетчатки развита живот- по мужскому типу наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности Не определяются Определяем величину, консистенцию, болезненность, подвижность, лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых). Не выявлено Определяем степень развития мышц (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная, гипертрофия мышц - общая или местная), тонус мышц Нормальная степень развития мышц, тонус не снижен (повышенный, пониженный, нормальный). Болезненность при пальпации и движении; - дрожание или тремор отдельных мышц; - парезы, параличи конечностей. - Исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации. - Конфигурацию суставов (нормальная, припухлость, деформация). - Голова: форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа. В норме Волосы: тип оволосения головы и лица; мужской или женский; выпадение и поседение волос Мужской Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы; зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция. норма Губы: окраска, сухость, сглаженность каймы губ (“лакированные губы”), трещины в углах рта. трещины в углах рта Шея: форма, симметричность. Шея симметричность. Щитовидная железа не увеличена, без особенностей Дыхательная система Осмотр: нос, гортань, грудная клетка, дыхание. Жалоб не предъявляет, не деформирована, дыхание свободное, ЧДД 19 в мин. Пальпация. Болезненности не определяется Перкуссия легких: сравнительная перкуссия Без особенностей, легочной звук над всей легочной тканью топографическая перкуссия. В пределах нормы Аускультация. Везикулярное дыхание Сердечнососудистая система Осмотр: области шеи, сердца. Выбухания шейных вен не выявлено, сердечного горба также не выявлено Верхушечный толчок Визуально не определяется Пальпация. Без особенностей Перкуссия. Без особенностей Аускультация. Тоны сердца ритмичны, яснгое ЧСС 76 уд в мин. Исследование сосудов. Ps 76уд в мин Измерить АД на руках и ногах 120/80мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Осмотр: полость рта, живот. Язык влажный, обложен белым налетом, живот активно участвует в акте дыхания, симметричен Пальпация (поверхностная ориентировочная пальпация живота, глубокая методическая скользящая пальпация живота). Мягкий, болезненный в эпигастральной области. Перкуссия живота. Тимпанический звук над кишечником Аускультация живота. Шум перистальтики кишечника Исследование печени. Осмотр: (определяют наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья.) Отсутствие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья Перкуссия. Над печенью определяется печеночная тупость Пальпация. Печень не выступает из под края реберной дуги Размер печени. 9х8х7 Исследование желчного пузыря. Осмотр (В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье) Без особенностей Пальпация. Не пальпируется Исследование селезенки. Осмотр. (Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании). отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании Перкуссия. Не увеличена Пальпация. Безболезненна, не увеличена Размер селезенки. 7х5 Органы мочеотделения. Осмотр. (Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи). Не определяется наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи Пальпация. Не опущены, безболезненны Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон Аускультация. В проекции почечной артерии патологических шумов не выявлено 8 Приступил к оформлению предварительного диагноза с указанием категории услуг заболевания данного пациента Основной: Категория услуг Хронический гастрит в фазе обострения. Категория 1 9 Составил план обследований данного пациента (лабораторноинструментальные исследованные в условиях СВП и за его пределами). Обоснованное назначение -ОАК,ОАМ. -ЭГДФС, рентген жкт -уреазный тест, дыхательный тест -рН –метрия -реакция грегерсона 10 Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований согласно категории 3.1 медицинской помощи оказываемой в условиях СВП. -общий анализ крови -общий анализ мочи 11 После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации полученных объективных лабораторноинструментальных данных. ОАК: Нв-100г/л, эритроцит-3,5 , цп -0,85, лейкоцит -5,0, СОЭ5мм/ч. ОАМ: количество-150 мл, цвет-светло-желтый, отн. плотность-1018, прозрачность-прозрачная, реакция-кислая, белок-abs, эпителий-2-3/1, L-2-3/1, эр.неизм-0-1/1. Реакция Грегерсона:кал на скрытое кровотечение - ЭГДФС: пищевод-свободно проходим, кардиальное кольцо смыкается, желудка без особенностей, язва кардиального отдела 12 перстной кишки,диаметром 10-9мм, гиперсекреция слизи ,гиперемия ,отёк слизистого. УРЕАЗНЫЙ тест- ++ УЗИ желечного пузыря, поджелудочной железы: контуры печени-однородная, кву- права130, кву- слева-87.эхогенность паренхимы-N,структура- N, жлечный пузырь-3,5-9мм, формагрушевидная,стенкагладкая,жидкость-25, V-portea-8, холедох-4.поджелудочной железыконтуры- однородная, эхогенность паренхимы- N, вирсунгов проток1,0 мм. ОАК: Анемия. - Реакция Грегерсона: кал на скрытую кровь отрицательный. ЭГДФС: язва 12 перстной кишки УРЕАЗНЫЙ тест-обнаружение НР-пилори РЕНТГЕН жкт-язва 12 перстной кишки. РЕНТГЕН жкт- пищевод свободно проходим,желудок без особенностей , 12 перстная кишка слегка отечна ,симптом нища. 12 Коротко, четко и ясно студент должен провести дифференциальный диагноз с рядом часто встречаемых заболеваний, имеющих сходные симптомы с данной патологией. Язвенная болезнь желудка Хронический гасрит панкреатиты Язвенная болезнь желудка-часто встречается у пожилых частым приемом нпвп, при эгдфс обнаруживается язвы Хронический гастрит часто встречается у молодых чувство тяжести и полноты в подложечной области, а иногда и боли , тошнота, рвота , метеоризмы, при эгдфс отмечается гиперемия слизистой желудка. Панкреатит-Боли в эпигастральной или опоясовояшего характера появляется после жирной пище, метеризм, повышение амилазы в крови. 13 Установил и обосновал окончательный диагноз с указанием категории услуг заболевания данного пациента. Основ: Язвенная болезнь 12 перстной кишки с повышенной кислотопродукцией в фазе обострения. Соп : Жда 1 степени Категория услуг 1. 14 Определил в каком виде профилактики нуждается данный пациент Вторичная Третичная -лечение, профилактика осложнений -реабилитация 15 Определил немедикаментозное лечение с демонстрацией и объяснением пациенту. Устранение управляемых факторов риска - Лечебное питание (стол № 1), питание дробное до4-5 раз в день. -Бросить курить -Устранение стрессовых ситуаций -Режим труда и отдыха -Санаторно-курортное лечение 16 Назначил медикаментозное лечение с указанием доз, времени, кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата. -Лекарственная терапия - однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов H+- K+ - АТФазы в стандартной дозировке омепразол 20 мг х2 р.в день) вместе с метронидазолом 400мг х3 р. в день (или тинидазолом 500 мг х2 р.в день) и кларитромицином 250 мг х2 р. в день или амоксициллином 1000 мг х2 р. в день (или кларитромицином 500 мг 2р. в день или амоксициллином 500 мг х 3р. в день); - классическая тройная терапия с препаратом висмута, которую, однако превосходит тройная терапия с блокаторами H+- K+ - АТФазы. - квадро - терапия (блокаторы H+- K+ - АТФазы + классическая тройная терапия) может быть использована в случае, если тройная терапия неэффективна. 17 Провел обратную связь, определил дату и время визита пациента в СП или СВП для контроля эффективности назначенного немедикаментозного и медикаментозного лечения. При неэффективности медикаментозного лечения вызов ВОП на дом. После стационарного лечения осмотр врачом общей практики. 18 Взял пациента на учет, предварительно определив группу диспансерного наболюдения. Группа диспансерного наблюдения Д3 больные, нуждающиеся в лечении и диспансерном наблюдении. Осмотр ВОП, гастроэнтерологом, при необходимости другими специалистами, проведение вышеперечисленных лабораторноинструментальных исследований 1 раз в год. 19 Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики соответствующего заболевания. -сводится к рациональному питанию, строгому санитарногигиеническому надзору на предприятиях общественного питания, санитарнопросветительной работе с населением. Профилактика обострения язвенной болезни заключается в регулярном (два раза в год) обследовании и врача больных. Так как это необходимо для оценки состояния язвенного процесса и выявления осложнений, сопутствующих заболеваний. Ко всему прочему заметим, что необходимо помнить и о фиброгастродуоденоскопическо м исследовании, которое включает в себя определение размера язвы и является обязательным. Важнейшими компонентами противорецидивного лечения являются: 1) соблюдение диеты и режима питания; 2) полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков; 3) удлинение времени сна до 9- 10 часов; 4) освобождение от посменной работы (особенно в ночное время), длительных и частых командировок; 5) медикаментозное и траволечение; 6) физиотерапия; 7) прием минеральной воды; 8) санаторно-курортное лечение; 9) санация полости рта (протезирование и лечение кариозных зубов); 10) лечение сопутствующих заболеваний. 20 Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги по этапам диспансеризации соответствующего заболевания. в профилактическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки используются различные фармакологические средства. Осуществить индивидуальную оценку риска возникновения угрожающих жизни осложнений при имеющихся воспалительных заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, провести исследования на раннюю диагностику рака, определить наличие воспалительного процесса, выработать совместно с врачом индивидуальную программу лечения язвенной болезни и других заболеваний желудочнокишечного тракта