Аллергологический анамнез, классификация аллергенов, кожные пробы, провокационные пробы, показания, противопоказания.

Правильный сбор анамнеза имеет большое, иногда решающее, значение в установлении диагноза аллергии.

• При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, их интенсивность, динамику развития, их длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам.
• Правильный сбор анамнеза имеет большое, иногда решающее, значение в установлении диагноза аллергии.
• При сборе аллергологического анамнеза предлагается анкета: см приложение.

В основе этиологической диагностики попытка с помощью параклинических тестов установить конкретный антиген причинно значимый для развития данного конкретного аллергического заболевания.

      Все параклинические тесты, используемые для этих целей можно разделить на две большие группы:

• Тесты диагностики in vivo;
• Тесты диагностики in vitro.
• Тесты диагностики in vivo.
• К ним относятся кожные тесты и провокационные пробы, которые проводятся непосредственно у больного.
• Кожные тесты подразделяются на накожные (аппликационные, компрессные, капельные и др.), скарификационные тесты, модифицированный тест уколом prick-тест, внутрикожные тесты.
• Общие условия для проведения всех тестов диагностики in vivo – они должны проводиться профессионалами в специально оборудованных кабинетах, позволяющих обеспечить оказание неотложной помощи.
• Тесты диагностики in vivo.
• Кожные тесты проводятся только в период ремиссии аллергического заболевания; они противопоказаны в острый период любого другого (неаллергического) заболевания, во время беременности, кормления грудью, в первые 2-3 дня менструального цикла; при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих о наличии аллергического заболевания.

Проведение  кожных тестов с аллергенами:

• -прик-тесты,
• -скарификационные тесты,
• -аппликационные тесты,
• -внутрикожные тесты.

Для кожного тестирования используются стандартные серийные аллергены, содержащие 10000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов и другого сырья.

• Аллергены при аппликационных тестах применяют в чистом виде или в растворах, в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей. При постановке теста на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена (капельная проба) или накладывают кусочек марли размером около 1 см, смоченный раствором аллергена (аппликационная проба), фиксируют ее лейкопластырем и через 24—48 ч оценивают реакцию (измеряют волдырь или гиперемию). Если реакция появляется раньше 24 ч и появляются такие симптомы, как зуд, жжение, отек, местное повышение температуры и др., марлю с аллергеном снимают раньше (при появлении выраженных симптомов реакции). Если реакция отсутствует через 48 ч, проба считается отрицательной.

• Применяют кожные тесты для диагностики только IgE-зависимых аллергических заболеваний.

• Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.
• В настоящее время известно большое количество неинфекционных и инфекционных диагностических аллергенов.

Противопоказаниями для проведения кожных тестов являются наличие:

— обострения основного заболевания;

— острых интеркур рентных инфекционнных заболеваний;

— туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;

— нервных и психических заболеваний в период обострения;

— болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;

— анафилактического шока в анамнезе;

— беременности и периода лактации.

• Прием гармонов и антигистаминовых препаратов

Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста.

Прик-тесты

Основным методом кожного тестирования при специфической аллергодиагностике является проба уколом (prick — укол), или прик- тест. Этот метод аллергодиагностики принят везде и имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами:

— менее травматичен, по сравнению со скарификационными пробами,

— требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов. Техника постановки сходна с техникой постановки скарификационных проб. Вместо царапины проводится укол в кожу на глубину не более 1—1,5 мм через каплю аллергена или тест-контрольной жидкости.

Скарификационные тесты

В настоящее время эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют использовать скарификационные кожные тесты для диагностики аллергии (Mailing H.J., 1993) в виду их низкой информативности.

Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, но чаще могут давать ложноположительные реакции. На одном предплечье одновременно можно ставить пробы с 5—6 аллергенами.

• Параллельно ставят пробу с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и со свежеприготовленным раствором гистамина 1:10000 (положительный контроль) для суждения о реактивности кожи. Через 10 мин капли промокают отдельными для каждой капли аллергена и контролей, стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 мин.

Капельные и аппликационные пробы

Показания  для  применения  аппликационных  и капельных  тестов:

— подозрение на очень высокую степень чувствительности;

— диагностика контактного дерматита;

— диагностика профессиональных заболеваний у работников химической и нефтеперерабатывающей промышленности;

— диагностика фотодерматозов.

      Внутрикожные тесты

Внутрикожные пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичные. Применяют их, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С неинфекционными аллергенами их проводят только в том случае, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный. Обследованию с инфекционными аллергенами подлежат больные с подозрением на инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы, инфекционно-аллергическую форму крапивницы и т.д. Специфическое обследование таких пациентов представляет определенные трудности в связи с тем, что основное заболевание часто имеет непрерывно рецидивирующее течение, а также в связи с наличием множественных очагов хронической инфекции.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70-градусным спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,02 мл инфекционного или грибкового аллергена. Испытуемые аллергены вводятся на расстоянии 5 см друг от друга. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно тестконтрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина.

Основные причины ложноотрицательных результатов кожных тестов:

- инактивация аллергена в результате неправильного его хранения;

- использование аллергенов с истекшим сроком годности;

- снижение реактивности кожи (пожилой и старческий возраст, заболевания нейро-эндокринной системы и др.);

- прием пациентом в период проведения кожного тестирования

 антигистаминных препаратов, ГКС, антимедиаторных средств и других медикаментов, тормозящих высвобождение гистамина из клеток-мишеней или снижающих реактивность кожи;

- нарушение техники проведения кожного тестирования;

- постановка кожных тестов вскоре после системной реакции (истощение антител). Кожные тесты могут ставиться после системной реакции не ранее, чем через 4 недели;

- ранний детский возраст.

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основными показаниями для назначения лабораторных методов аллергодиагностики, которые проводятся in vitro, являются:

--- ранний детский возраст;

— пациенты с высокой степенью сенсибилизации;

— непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;

--- невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;

--- поливалентная сенсибилизация, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;

--- резко измененная реактивность кожи;

— ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;

— уртикарный дермографизм.