Акушерство и женские болезни

АБОРТ — прерывание беременности до 28 недель с одновременным или несколько позже наступающим плодоизгнанием. Различают ранний аборт — до 16. недель и поздний — от 16 до 28 недель беременности. Аборт в ходу. Стадия, обусловленная отслойкой плодного яйца на

Правила, пользования календарем

1. Установив у беременной дату первого дня последней менструации, на той же линии в календаре можно найти нужные даты: например, начало по­следней менструации 20/VII, дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 1/111, роды ожидаются 26/1У. Если роды нормальные, женщина должна явиться на работу после 56-дневного отпуска 21/У1. Если же роды патологи­ческие, то 5/УП (отпуск 70 дней).

2. При пользовании календарем следует обязательно учитывать объектив­ные данные акушерского исследования (высота стояния матки над лобком, величина головки плода и др.).

3. В високосном году в январе и феврале сроки отпусков и родов следует уменьшить на один день.

4. Если последующий год високосный, то начиная с 1/111 срок родов и явка на работу после родов уменьшаются на один день.

Для определения срока беременности между 28 и 40 неделями использу­ют метод Рудакова, состоящий в получении так называемого индекса объема плода. Индекс вычисляют умножением длины и ширины плода с учетом воз­можного развития нормальных, мелких и больших плодов. Для определения варианта развития плода необходимо повторное обследование беременной и учет происшедших изменений. Средний прирост индекса объема для мелкого плода равен 30, для нормального 37,5, для большого 45 единиц. Получив сведения о весе плода, по таблице Рудакова определяют, какому сроку бере­менности он соответствует.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. Этиология и патогенез. При­чиной предлежания плаценты в подавляющем большинстве случаев служа? перенесенные в прошлом послеабортные и послеродовые воспаления матки, приводящие к деструктивным изменениям в эндометрии и миометрии и затруд­нениям вследствие этого имплантации оплодотворенного яйца. Более редко причиной является ослабленная протеолитическая функция трофобласта, приводящая к нидации яйца в более низких отделах матки.

Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено отрывом ее от стенки матки и вскрытию межворсинчатых пространств, возникающих в связи с маточными сокращениями и неспособностью плаценты следовать за переме­щающимися отделами матки. Главным симптомом предлежаяия плаценты яв­ляется кровотечение во время беременности или в родах. Клиническая прак­тика показывает, что кровотечение во время беременности характерно для центрального и реже бокового предлежания плаценты. Различают также низ­кое прикрепление' плаценты, при котором кровотечение появляется в начале и середине периода раскрытия.

Распознавание основывается на тщательной оценке анамнеза. Наибольшую значимость имеют результаты влагалищного исследования, ко­торое нужно производить осторожно, чтобы не увеличить отслойку. При мас­сивном кровотечении это исследование лучше производить при уже разверну­той операционной. При центральном (полном) предлежаиии исследующим пальцем повсюду определяют мягкую, губчатую плацентарную ткань, при частичном — наряду с нахождением ткани плаценты пальпируют оболочки.

Распознавание. Низкое прикрепление плаценты устанавливается в родах предположительно, а окончательно фиксируется лишь после рождения последа: в этих случаях расстояние от края разрыва оболочек до плаценты не превышает 7 см. Ценным вспомогательным способом диагностики является симптом высокого, расположения предлежащей части плода при предлежании плаценты. Для дифференциального диагноза с кровотечениями из шейки матки (ран), варикозных узлов влагалища рекомендуется использовать осмотр влагалища в зеркалах.

Лечение. Больную необходимо направить в стационар, где обеспечивается полный покой со строгим постельным режимом, используются средства, снижающие сократительную деятельность матки, (настойка опия во в капель на 30 мл кипяченой воды 2—3 раза в день в клизмах или свечи с опием, прогестерон по 10 мг в сутки), средства, повышающие свертываемость крови (викасол в дозе 0,03 г по 3 порошка в день на протяжении 4—5 дней), аскорбино­вая кислота до 500 мг в сутки. Независимо от наличия или отсутствия анемии широко используется переливание крови по 150—200 мл в целях гемостаза и борьбы с анемией. Беременных до родов из стационара не выписывают, неза­висимо от того, имели или не имели место повторные кровотечения. При пов­торяющихся кровотечениях в конце беременности и в родах при установлении полного предлежания производят кесарево сечение. При частичном предлежании эффективным средством лечения в родах является вскрытие плодного пу­зыря. Если же недостаточная родовая деятельность, несмотря на вскрытие плодного пузыря, не приводит к прижатию предлежащей частью кровоточа­щего участка, можно использовать метрейринтер, вводимый интраовулярно, или кожно-головные щипцы с подвешиванием груза не более 300 г. Больший груз может способствовать травме матки в нижнем сегменте вследствие его истончения и разрыхления, наблюдающихся при предлежании плаценты.

Беременные и роженицы при сильных кровотечениях на почве предлежания плаценты являются нетранспортабельными, поэтому терапевтические меры необходимо принимать на месте.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ приводит к кровотечению вследствие отслойки плаценты от decidua basalis. Кровотечение может быть наружным в случаях, когда отслойка происходит по краям плаценты и кровь просачивается между оболочками и стенкой матки, или внутренним, когда кровь, отслаивая плаценту, образует под нею гематому. В последнем случае клиническая картина более яркая. Кровь имбибирует стенку матки, расслаивает мышечные волокна, проникает под серозный покров, придавая матке своеобразный вид (арор1ех1а и1еп).

Этиология и патогенез. Изменения сосудов в области маточно-плацентарной площадки рассматриваются как местные проявления функцио­нальной неполноценности у больных с общей сосудистой патологией при ток­сикозах беременности, нефритах, гиповитаминозе.

Распознавание основывается на оценке анамнеза (выявление пред­располагающих причин) и характерной клинической картины (болезненная, напряженная матка с четко очерченными очагами резкой болезненности и выпячивания, признаки внутриутробной асфиксии плода). При отслойке пла­центы на значительном участке развивается картина острой анемии, сочетаю­щаяся с проявлением шока: жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, рез­кие боли в животе. Больные бледны, кожа покрыта холодным потом, пульс резко учащен, артериальное давление снижено, больные беспокойны.

Лечение. Быстрое родоразрешение. При отслойке во время беремен­ности производят кесарево сечение. Во время родов необходимо вскрыть плод­ный пузырь, что, как правило, прекращает дальнейшую отслойку во втором периоде, ускоряют опорожнение матки наложением щипцов или вакуум-эк­страктора. В последовом периоде обязательно ручное удаление последа и обследование полости матки (разрыв!). Ранний послеродовой период может осложняться кровотечением на почве гипо- или атонии матки или на почве ги-поафибриногенемии. При больших кровоизлияниях в толщу Матки рекомен­дуется кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС — пролиферация эпителия хориона с превращением ворсин в гроздевидные образования, наполненные студенистой массой, со­провождающаяся, как правило, гибелью плода. Реже встречается частичный пузырный занос, при котором возможно рождение здорового ребенка.

Этиология. Высказывается предположение о вирусной природе за­болевания.

Распознавание. Появление кровотечений с выделением пузырь­ков пузырного заноса, несоответствие между величиной матки и сроком бере­менности (в 70% случаев матка оказывается больше предполагаемого срока), тестоватая консистенция матки, без реакции в виде повышения тонуса в ответ на пальпацию, увеличение яичников с обеих сторон (в 40% случаев развива­ются так называемые лютеиновые атретические кисты). Ценным способом диагностики является определение беременности на животных (реакции Ашгейма— Цондека, Фридмана). При пузырном заносе эти реакции оказываются положи­тельными даже при разведении мочи обследуемой женщины в 50 и 100 раз. Дифференцировать необходимо с абортом (см.), многоводием (см.).

Пузырный занос чаще возникает у повторнобеременных. Кровянистые выделения, как правило, появляются позже 12 недель беременности. Заболе­вание нередко сопровождается выраженным токсикозом. В части случаев пузырьки проникают через децидуальную оболочку и, разрушая мышечный и серозный слои матки, попадают в брюшную полость (mola hydatidosa destruens), вызывая обильные кровотечения.

Лечение. Опорожнение полости матки, которое начинают с использо­вания средств, стимулирующих сократительную деятельность, а в дальнейшем удаляют части пузырного заноса либо пальцами, либо тупой кюреткой, либо методом вакуум-аспирации. Выскабливание производят осторожно во избе­жание возможной перфорации матки. При разрушающем пузырном заносе показана надвлагалищная ампутация матки. Лютеиновые кисты не подлежат удалению, ибо после ликвидации заноса они подвергаются обратному раз­витию.

В дальнейшем необходимо передать больную под тщательное наблюдение в женскую консультацию и каждые 3—4 месяца на протяжении года произво­дить реакцию на беременность для своевременной диагностики хорионэпителиомы (см.) — злокачественного новообразования, предшественником кото­рого нередко является пузырный занос.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННОСТИ. Патогенез окончательно не вы­яснен. Наибольшее признание имеет теория, объясняющая их происхождение нарушением нейрогуморальных взаимоотношений, возникающих, в первую очередь как результат изменения в высших корково-подкорковых центрах головного мозга при наличии плодного яйца или его частей.

Токсикозы первой половины беременности. Дерматозы беременных. Воз­никают в виде зуда преимущественно половых органов или всего тела с по­следующими высыпаниями по типу крапивницы, экзантемы, дерматита. Наи­более мучительны высыпания типа herpes. Развитие impetiformis по своим последствиям относится к наиболее тяжелым состояниям.

Лечение. Бромиды, кофеин, пролонгированный сон, хлористый каль­ций, димедрол, при пустулезных высыпаниях антибиотики.

Птиализм — значительное слюнотечение является либо самостоятельным токсикозом, либо проявляется как симптом при «неукротимой» рвоте»' Коли­чество слюны может быть очень велико; слюноотделение сопровождается ма­церацией губ, подбородка, приводит к болезненным трещинам, проглатывание слюны вызывает тошноту и рвоту. Больные обезвоживаются.

Лечение такое же, как при «неукротимой» рвоте, дополняется введением 0,5—1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, полосканием рта вяжущими средствами.

Рвота беременных чрезмерная («неукротимая») протекает в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. При легкой форме значительного наруше­ния общего состояния беременной не отмечается, рвота возникает лишь не­сколько чаще, чем обычно у беременных, и связана, как правило, с приемом пищи. Вес беременной снижается медленно и незначительно, имеются не­большая слабость, сонливость. Пульс, артериальное давление и температура тела нормальные. При форме средней тяжести рвота учащается до 15—20 раз в сутки, возникает не только днем, но и ночью, не связана с приемом пищи. Быстро нарастают признаки обезвоживания: сухость кожи, истончение под­кожного жирового слоя, значительная потеря в весе. Пульс учащается до 100 в минуту, артериальное давление снижается, температура тела повышается до 37,5°. Характерно появление в моче ацетона (иногда его запах исходит изо рта больной). Тяжелая форма рвоты протекает как резко выраженная инток­сикация организма. Рвота становится мучительной и почти беспрерывной. Быстро развивается истощение. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, температура повышается до 38³, значительно снижается артериальное давление, диурез крайне низкий, реакция мочи на ацетон резконедлительна, присоединяется альбуминурия. В дальнейшем появляются клитйеские при- • знаки нарушения функции печени вплоть до развития острой жеятей дистро­фии: желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, сменяющаяся затем шафраново-желтым цветом, первоначальное увеличение печени и ее болезнен­ность, сменяемое в дальнейшем ее уменьшением. Состояние беременной резко ухудшается, сознание затемняется, развивается коматозное состояние, сопро­вождаемое судорогами, на фоне которых наступает смерть.

Распознавание не представляет трудностей.

Лечение. Постельный режим, прием пищи в охлажденном виде, вну­тривенное введение 10% раствора бромистого натрия по 10 мл ежедневно и 2 раза в день подкожно по 1 мл 10% раствора кофеина. Полезен пролонгиро­ванный сон (назначением амитал-натрия по 0,2 г 2 раза в день или электросон). Хорошо зарекомендовали себя ганглиоблокаторы в виде 2,5% раствора аминаэина по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, пипольфена по 0,2 г 2 раза в день или применение коктейля следующего состава: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола и 2 мл 1% раствора промедола один раз в день внутримышечно. Хорошее действие оказывает применение актг по 10 единиц ежедневно на протяжении 5—7 дней. Для борьбы с обезвожива­нием и для парентерального питания рекомендуются подкожные и внутри­венные вливания физиологического раствора хлористого натрия, глюкозы до 2—3 л в сутки с добавлением амииокровина, аминопептида или жидкости Л-103 как средств белкового питания. Возможно назначение питательных клизм, включающих бульон, глюкозу и спирт. Обязательно насыщение орга­низма витаминами С, В, А. При появлении тахикардии, повышении темпера­туры, желтушного окрашивания кож» показано срочное прерывание беремен­ности во избежание развитая необратимых изменений печени.

Токсикозы второй половины беременности. Водянка беременных прояв­ляется либо в виде явных, либо скрытых отеков. В норме еженедельная при­бавка в весе во второй половине беременности не должна превышать 350 г. При водянке наблюдается резкое превышение нормального темпа увеличения веса, появление отеков на стопах, голенях, наружных половых органах, ниж­ней половине брюшной стенки. Диурез снижен. В моче отсутствуют патоло­гические элементы (белок, цилиндры), остаточный азот крови нормален. Ар­териальное давление не повышено.

Распознавание основывается на периодическом, регулярном взвешивании беременных и данных объективного обследования.

Лечение. Ограничение приема жидкостей до количества, при котором диуреа становится положительным, перевод на слабосоленую диету с включе­нием творога, простокваши, витаминовВ^ А, аскорбиновой кислоты (500 мг). Хорошим средством является проведение разгрузочного дня (фруктово-творожного: 1 кг яблок и 400 г творога). Из медикаментов используются 15% рас­твор сернокислой магнезии по 3—1 столовые ложки в день, гипотиазид по 25 мг 2 раза в день, фонурит.

Нефропатия нередко развивается на фоне бывшей водянки беремен­ных.

Распознавание основывается на присоединении к водянке бе­ременных повышения артериального давления, альбуминурии, цилиндрурии при нормальном остаточном азоте, гипопротеинемйи. Исследование глазного дна нередко выявляет картину ангиоспазма, отека сетчатки. Иногда в кли­нической картине может быть лишь один симптом.

Лечение в стационаре. Ежедневно измеряют диурез, вес тела, арте­риальное давление, через каждые 2—3 дня производят анализ мочи. Бессо­левая диета, ограничение жидкости, разгрузочные дни, витамины А, В, С, кислород для вдыхания, магнезиальная терапия по следующей схеме: 25% раствор по 24 мл 4 раза в день (первые три инъекции с интервалом в 4 часа, последняя — через 6 часов). Таких курсов можно провести три.       

При легких формах нефропатии хороший эффект наблюдается при внутри­мышечном введении 2,5% раствора дибазола. В общем комплексе мероприятай хорошие результаты дает аминазин (2,5% раствор по 1 мл внутримышечно или в смеси с 40 мл глюкозы внутривенно). При преобладании гипертензивного синдрома используют резерпин по 0,25 мг 2 раза в день. Распространено лечение по Д. Ф, Чеботареву: ежедневно внутривенное вливание 250—300 мл 20% раствора глюкозы с добавлением 500 мг аскорбиновой кислоты и периоди­ческое вдыхание кислорода.

Профилактика неблагоприятного воздействия нефропатии на внутриут­робный плод: кислород, витамины, липокаин, метионин, гамма-глобулин.

Преэклампсия характеризуется появлением на фоне симптомов нефропатии жалоб на головную боль, расстройство зрения, болей в подложечной области, нарастанием артериального давления, альбуминурии и цилиндрурии, уме­ренным повышением остаточного азота крови.

Распознавание основывается на перечисленных выше симптомах.

Лечение такое же, как при нефропатии (см.), дополняемое постанов­кой пиявок, кровопусканием. Нередко возникает необходимость либо вызвать досрочное родоразрешение, либо ускорить роды.

Эклампсия. Клиническое течение определяется припадком судорог, со­стоящим из 4 моментов. Первый момент—мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, рук, смещение глазных яблок вбок и сверху. Второй момент — период тонических судорог: лицо бледнеет, голова откидывается кзади, тело напрягается, позвоночник изгибается, челюсти плотно сжаты, прекращается дыхание, зрачки расширены, глазные яблоки заведены под верхнее веко. Третий момент — период клонических судорог, охватывающих туловище, ко­нечности, лицо становится багрово-синим, больная не дышит. Судороги, для­щиеся около минуты, постепенно ослабевают и прекращаются. Появляется первый глубокий, шумный вдох. Четвертый момент — больная начинает мед­ленно и глубоко дышать, изо рта выделяется пенистая слюна нередко с приме­сью крови (прикус языка), сознание утрачено. После окончания припадка больная может находиться в коматозном состоянии, переходящем в сон, но иногда припадки, следуют один за другим с более или менее короткими интер­валами. Осложнение эклампсии: падение сердечной деятельности, кровоиз­лияние в мозг, гипостатическая пневмония, отек легких.

Распознавание основывается на описанной картине. Необходимо дифференцировать с эпилепсией (см.), острым отравлением (см.), кровоизлия­нием в мозг (см.).

Лечение. Еще до развития приступа судорог срочно дают масочный эфирный наркоз с предварительным введением шпателя, обернутого марлей, между коренными зубами (во избежание прикуса языка). Если приступ судо­рог все же развивается, то на их период и до восстановления дыхания эфирный наркоз снимают и дальнейшие мероприятия проводят после припадка: вновь применяют эфирный наркоз, через носовой зонд подают кислород, больную раздевают, обследуют, вводят сернокислую магнезию, если цифры артериаль­ного давления очень высоки, дополнительно вводят аминазин, катетером берут мочу для анализа. Больную под продолжающимся наркозом пере­водят в специально оборудованную палату, после чего наркоз снимают. Палата должна быть затемнена, по возможности звукоизолирована, кровать защищена мягкими бортами. Больная остается под постоянным медицинским наблюдением. В дальнейшем проводится такой же комплекс мероприятий, как при нефропатии или преэклампсии. При повторяющихся припадках на фоне высокого артериального давления возможны кровопускания, спинномозговая пункция. Диета: во время припадков голод, в 1-е сутки после их прекращения фрукты, фруктовые соки, сахар, компот (2—3 стакана жидкости); на 2-е сутки фрукты, сахар, гречневая или манная каша, картофельное пюре; в дальнейшем расширение диеты с преимущественным содержанием белков и углеводов. При эклампсии во время беременности особое значение приобретает досрочное родоразрешение, которое лучше проводить консервативным путем, так как операцию кесарева сечения больные переносят плохо. Эклампсия в родах тре­бует ускорения родоразрешеиия (вскрытие плодного пузыря, шипцы, разрез промежности).

Профилактика осуществляется в женских консультациях. В ос­нове лежит обучение женщин правилам гигиены для беременных (диететика, психогигиена, режим труда и отдыха и т. д.), а также выявление скрытых и ранних симптомов токсикозов.